実質的支配者となるべき者の申告書（株式会社用） 記入内容案 ※ この紙をそのまま提出するのではなく、日本公証人連合会の公式書式 （同封 official_jisshitsu_shihai_form_company_word.zip ／ 入手元 https://www.koshonin.gr.jp/notary/ow09_4#newteikan ） に、下記の内容を入力して提出してください。 ──────────────────────────────────── 【1】嘱託人（発起人） ──────────────────────────────────── 氏 名：【印鑑登録証明書のとおり】 ふりがな：【要記入】 住 所：【印鑑登録証明書のとおり】 ──────────────────────────────────── 【2】設立する法人 ──────────────────────────────────── 商 号：BASECORD株式会社 本 店：東京都港区白金台二丁目7番1号 ──────────────────────────────────── 【3】実質的支配者となるべき者 ──────────────────────────────────── 氏 名：【印鑑登録証明書のとおり／嘱託人と同一】 ふりがな：【要記入】 住 居：【印鑑登録証明書のとおり】 生年月日：【要記入】 国 籍：日本 該当する類型： □ 議決権の直接保有 50％超 ← ★ここにチェック （設立時発行株式500株の全部を引き受けるため、議決権割合100％） 議決権割合：100％ ──────────────────────────────────── 【4】暴力団員・国際テロリスト該当性 ──────────────────────────────────── □ 該当しない ← ★ここにチェック ──────────────────────────────────── 【5】申告年月日 ──────────────────────────────────── 令和8年8月 日 ──────────────────────────────────── 補足 ──────────────────────────────────── ・直筆で書く必要はありません。PDF／Wordに入力したもので構いません。 ・氏名・住所・生年月日は、運転免許証および印鑑登録証明書と 一字一句そろえてください（ここがズレると差し戻されます）。